積極行為支持應(yīng)用于自閉癥兒童刻板行為干預(yù)
積極行為支持(positive behavior support，簡(jiǎn)稱PBS)，是在應(yīng)用行為分析 (ABA)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，是一組建立在功能評(píng)估結(jié)果基礎(chǔ)上的行為干預(yù)策略。主要強(qiáng)調(diào)根據(jù)行為特定功能，通過(guò)系統(tǒng)地改變影響行為發(fā)生的環(huán)境和前奏事件、行為結(jié)果等各種因素，并依據(jù)兒童的需要和現(xiàn)有能力來(lái)選擇干預(yù)策略，同時(shí)培養(yǎng)兒童使用合適的替代行為，來(lái)達(dá)到減少或消退挑戰(zhàn)性行為、增加適宜行為的目的。
一、前事控制策略
提供選擇休閑活動(dòng)的機(jī)會(huì)是千預(yù)自閉癥兒童刻板行為的前事控制策略。針對(duì)有強(qiáng)迫傾向的刻板行為，有研究者曾在教室情境中，干預(yù)過(guò)一名巧歲自閉癥男孩重復(fù)排列物體的行為。通過(guò)功能性行為評(píng)估，確定這種行為具有自動(dòng)化強(qiáng)化和社會(huì)負(fù)強(qiáng)化功能?；诖碳て迷u(píng)估的結(jié)果，研究者選擇了被試喜愛(ài)的、與年齡相符并且適用于教室情境的兩種休閑物品(圖畫(huà)書(shū)和拼圖游戲)，作為結(jié)構(gòu)化的休閑材料。干預(yù)結(jié)果表明，提供選擇休閑活動(dòng)的機(jī)會(huì)作為一種前事控制策略，能夠有效地減少自閉癥兒童刻板行為的發(fā)生。
對(duì)教育課程做個(gè)別化的調(diào)整，非常適用于課堂情境中對(duì)自閉癥兒童的刻板行為進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)學(xué)生的障礙特點(diǎn)和能力現(xiàn)狀，在不改變整體教學(xué)進(jìn)度的前提下，適當(dāng)降低課程內(nèi)容的難度和數(shù)量，對(duì)課程做個(gè)別化的調(diào)整。在國(guó)內(nèi)，許多研究者探討課堂情境中自閉癥問(wèn)題行為的矯正，通常使用這種干預(yù)方法。如有人使用功能性行為評(píng)估對(duì)一例7歲自閉癥男孩課堂情境中的挑戰(zhàn)性行為行分析，認(rèn)為他表現(xiàn)出的打頭、吮吸、咬胳膊的刻板行為的具有社會(huì)正強(qiáng)化、社會(huì)負(fù)強(qiáng)化和自動(dòng)化正強(qiáng)化的功能。調(diào)整課堂教學(xué)是針對(duì)這些行為制定的重要干預(yù)策略，老師要求他盡可能與其他同學(xué)一樣參與到教學(xué)過(guò)程中，‘如果難度較高，安排其他同學(xué)協(xié)助完成。不論是否達(dá)到要求，都要及時(shí)強(qiáng)化。這樣對(duì)教育課程進(jìn)行調(diào)整，能夠減少自閉癥學(xué)生無(wú)所事事的時(shí)間，提高課堂參與度。
刺激控制(Stimulus Control)也是干預(yù)自閉癥刻板行為常用的方法。這種方法通過(guò)對(duì)刺激條件的改變來(lái)減少或削弱自閉癥兒童特有的問(wèn)題行為，特別是自我刺激性的行為。有研究者曾把一副每只重約0.7公斤的軟性手腕負(fù)重器戴在一名10歲的自閉癥男孩手腕上，成功地減少了這名兒童用手打擊頭臉的自傷性的刻板行為。因?yàn)檐浶载?fù)重器的使用改變和消弱了由自傷性打擊所帶來(lái)的聲音和震動(dòng)方面的刺激，才減少了此種行為的發(fā)生。這種干預(yù)策略削弱了誘發(fā)被試刻板行為的各種刺激，與消退法或感覺(jué)消退法有類似的地方。
二、行為訓(xùn)練策略
針對(duì)社會(huì)強(qiáng)化功能的刻板行為，最主要方法的是功能性的替代行為訓(xùn)練。這種方法著眼于識(shí)別刻板行為的功能，訓(xùn)練與之相同功能的替代行為。如有研究者使用功能性行為評(píng)估對(duì)4名自閉癥兒童的課堂擾亂行為進(jìn)行分析，其中一名自閉癥兒童W頻繁離開(kāi)座位的行為具有社會(huì)正強(qiáng)化功能，研究者確定輕拍別人或者舉手尋求關(guān)注作為隨意離開(kāi)座位的替代行為。通過(guò)播放自我示范和他人示范的良好替代行為的錄像，減少被試的各種擾亂行為，并取得了效果。
針對(duì)自動(dòng)化強(qiáng)化功能的刻板行為，常采用的方法是替代性的感覺(jué)刺激。如Higbee的研究中，對(duì)一名11歲自閉癥男孩不 停在眼前晃動(dòng)右手的刻板為進(jìn)行了干預(yù)。通過(guò)功能性行為評(píng)估，確定被試的行為具有自動(dòng)化正強(qiáng)化的功能?；诠δ茉u(píng)估的結(jié)果，研究者實(shí)施刺激偏好評(píng)估，確定被試這種行為是為了獲得視覺(jué)刺激和動(dòng)覺(jué)刺激。因此，在觀察分析后選擇了一個(gè)帶有翅膀、可以在天上飛來(lái)飛去的電動(dòng)玩具作為替代性的感覺(jué)刺激物，滿足被試視覺(jué)和動(dòng)覺(jué)刺激，減少了其手部刻板行為。
溝通技能訓(xùn)練的目的是教會(huì)自閉癥兒童以正確的方式表達(dá)自己的要求，達(dá)到與刻板行為同樣的功能。但是，這種干預(yù)方法需要被試有一定的認(rèn)知能力和語(yǔ)言能力，對(duì)于能力水平低、沒(méi)有語(yǔ)言的自閉癥兒童很難使用這種方法。國(guó)內(nèi)有研究者對(duì)兩名自閉癥兒童的刻板行為進(jìn)行功能性行為評(píng)估，被試甲揪頭發(fā)和被試乙咬衣服的刻板行為都具有社會(huì)負(fù)強(qiáng)化的功能，由于被試乙語(yǔ)言能力較差，研究者重點(diǎn)對(duì)被試甲進(jìn)行功能性的溝通技能訓(xùn)練，教授他簡(jiǎn)單的請(qǐng)求口令，用“太難”“不做”來(lái)表達(dá)自己的意愿。但是對(duì)于溝通技能使用后是否進(jìn)行強(qiáng)化，需要考慮兒童刻板行為背后的功能是否合理。比如兒童因逃避作業(yè)或任務(wù)表現(xiàn)出刻板行為，即使在溝通技能訓(xùn)練后能以恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己不想?yún)⑴c活動(dòng)，干預(yù)者也需要考慮是否一直滿足兒童的要求。針對(duì)這種情況，建議干預(yù)方案的設(shè)計(jì)要從功能合理過(guò)渡到功能不合理，通過(guò)降低任務(wù)的難度等慢慢提高兒童的參與度。
反應(yīng)中斷及轉(zhuǎn)移法(response interruption and redirection，簡(jiǎn)稱RIRD ），也是一種常用的干預(yù)自閉癥兒童刻板行為的方法。這種方法指在兒童出現(xiàn)刻板行為時(shí)立即提供與刻板行為不兼容的刺激以打斷其發(fā)生，并將兒童引導(dǎo)到更為適宜的行為上。這一干預(yù)方法目前被廣泛研究與使用，在國(guó)外一些研究中，主要針對(duì)言語(yǔ)刻板行為，如重復(fù)的語(yǔ)言和發(fā)聲，采用反應(yīng)中斷與轉(zhuǎn)移法，并取得了明顯的效果，減少了這種刻板行為。
三、后果控制策略
區(qū)別強(qiáng)化是一種常用的干預(yù)方法，在以往的研究中被大量使用。這種方法包括對(duì)其它行為、替代行為、不相容行為的區(qū)別強(qiáng)化，目的都是通過(guò)強(qiáng)化非刻板行為，降低或消除刻板行為。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究多采用區(qū)別強(qiáng)化法，有研究者曾干預(yù)一名9歲自閉癥男孩咬衣服的刻板行為，根據(jù)功能評(píng)估的結(jié)果，采取強(qiáng)化不相容行為的方法，多布置一些動(dòng)手的任務(wù)，讓被試的雙手盡量有事可做，減少用手拿衣服的可能性，然后對(duì)他完成任務(wù)的行為及時(shí)強(qiáng)化。
消退法對(duì)社會(huì)強(qiáng)化和自動(dòng)化強(qiáng)化功能的自閉癥刻板行為同樣適用。這種方法逐漸減少了刻板行為發(fā)生的可能性，尤其是社會(huì)強(qiáng)化功能的刻板行為發(fā)生之后，不予關(guān)注或繼續(xù)執(zhí)行活動(dòng)任務(wù)，忽視兒童的刻板行為，直到自行消失。干預(yù)自動(dòng)化強(qiáng)化功能的刻板行為，常常使用感覺(jué)消退法。有研究者通過(guò)給一名自閉癥兒童帶上頭盔，有效地消退了他的撞頭行為。類似的防護(hù)設(shè)備還有手套，用來(lái)消退咬手帶來(lái)的感覺(jué)刺激。
過(guò)度矯正法在20世紀(jì)80年代之前使用較多，但是之后的研究中出現(xiàn)的越來(lái)越少。過(guò)度矯正法能夠有效地改善、矯正一些問(wèn)題行為，包括攻擊性行為、遺尿、不適當(dāng)?shù)陌l(fā)聲、刻板行為等。有研究者對(duì)一名自閉癥兒童用手掐捏自己面頰和身體部位的自傷行為進(jìn)行功能評(píng)估，確定行為的功能是逃避和獲得關(guān)注，之后對(duì)其連續(xù)發(fā)生的高強(qiáng)度的自傷行為采取過(guò)度矯正法，主要包括恢復(fù)環(huán)境原狀和反復(fù)從事與目標(biāo)行為相似但正面的行為。盡管過(guò)度矯正法能夠成功的干預(yù)刻板行為，但是會(huì)產(chǎn)生副作用，使其它刻板行為增加。曾經(jīng)有研究報(bào)道，使用過(guò)度矯正法減少了被試腳上的刻板運(yùn)動(dòng)，但是語(yǔ)言刻板行為卻增加了。而且由于干預(yù)者與被試間的互動(dòng)較多，會(huì)對(duì)被試的情緒和溝通交流行為產(chǎn)生影響。
反應(yīng)代價(jià)法(response cost，簡(jiǎn)稱RC)在后果控制策略中也常常被用來(lái)干預(yù)自閉癥的刻板行為。這種方法是指當(dāng)問(wèn)題行為出現(xiàn)后，剝奪兒童一定數(shù)量的強(qiáng)化物，以減少問(wèn)題行為未來(lái)發(fā)生的可能性。有研究者使用反應(yīng)代價(jià)法對(duì)兩名自閉癥兒童社會(huì)正強(qiáng)化和自動(dòng)化正強(qiáng)化功能的語(yǔ)言刻板行為進(jìn)行干預(yù)，減少和消除兩名被試的此類行為，并取得了良好的延時(shí)效應(yīng)。
懲罰是最早處理自閉癥兒童刻板行為的干預(yù)方式。由于使用懲罰法會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，比如使個(gè)體逃避以前受過(guò)懲罰的環(huán)境，所以利用懲罰法來(lái)干預(yù)兒童的刻板行為是很有爭(zhēng)議的，很多研究者呼吁自閉癥兒童有權(quán)利使用更有效的干預(yù)方法，于是基于功能性評(píng)估的積極干預(yù)漸漸取代了懲罰法。但是面對(duì)嚴(yán)重的自傷案例，積極的行為干預(yù)方法無(wú)法起到滿意的效果時(shí)，懲罰法可能更加有效，只是懲罰法不能單獨(dú)使用，必須結(jié)合積極的干預(yù)方法共同實(shí)施。
（參考文獻(xiàn)：谷昭丹，自閉癥兒童刻板行為積極干預(yù)的個(gè)案研究，華東師范大學(xué), 2013年4月）
聲明：本文轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)“孤獨(dú)癥圈”，僅供學(xué)習(xí)交流。